曲哲涵 孙寒霜
2013年08月07日08:18 来源：人民网－人民日报
近年来，随着全民医保体系的初步建立，人民群众看病就医有了基本保障。但由于我国基本医疗保障水平还比较低，服务网络尚不健全，大病费用过高、报销手续复杂等问题，仍然困扰着参保居民。为弥补这一公共服务短板，一些地区先行先试，向商业保险机构购买两类基本医保服务。
政府当会计 公司做出纳
谁也不敢打折扣
7月17日，内蒙古巴彦淖尔市的“政府采购网”发布了市卫生局公开遴选商业保险机构实施新农合大病补充险的招标公告。根据新方案，卫生局将从当年的统筹基金中出资，为农牧民购买包括大病保险和意外伤保险。今后，乳腺癌、宫颈癌等12类重大疾病的住院医疗费，以及恶性肿瘤门诊放化疗费，个体实报率将达到70%以上，并且不设年度封顶线。
“委托型”服务以洛阳模式、江阴模式为代表——保险公司只负责医保基金结算、报销等工作，收取固定管理费，医保基金盈亏由政府承担。“合同型”服务，以湛江模式、太原模式为代表——在“委托型”服务的基础上，政府从医保基金中“切”出一块费用为参保人员投保重大疾病补充保险，大病险的基金运营风险由公司、政府双方共同承担。
十几年来的实践证明，引入市场竞争机制提高了服务质量，利用公司专业优势提升了保障水平。“买来的”服务更周到、更实惠。
“上轮合作医疗时，报销药费还得看脸色。现在医保局当会计，保险公司做出纳，账记在网上大家监督，国家的好政策，谁也不敢打折扣。”广东省石岭镇村民老钟对新模式报销方便、费用透明深有感触。
另外，商业保险公司经营重大疾病保险多年，对相关病种的发病率、费用率，拥有大量的历史数据和较为成熟的分析模型。较之医保部门，他们善于把医保资金效益最优地“算”到报销方案里，“给”到居民手里。
福建晋江市新农合管理中心主任吴伟阳说，2006年晋江在引入商业保险服务之前，自己测算出的大病险封顶线是1.5万元，而保险公司算出的结果是6万元。“术业有专攻，不服不行！”他说。
数据显示，至2012年底，全国已有129个市县在居民医疗保障体系中引入了商业服务。据不完全统计，依地方财政补贴保费力度不同，各地“大病险”封顶线8万—40万元不等，报销比例60%—90%不等，部分地区对孤寡伤残特殊群体的费用结报率已达100%。“政商合办”的服务水平和保障水平，普遍高于“政府自办”。
降低成本 倒逼改革
政府管理更高效
“买服务”实现的多赢格局，超出许多地方政府的预期。
首先，这种模式降低了行政成本，减轻了财政负担。政府自己办医保，人员、场所、数据开发等，所需投入不是小数目。而保险公司无论软硬件都有现成的“底子”，所增只是边际成本。广东湛江市社保局相关负责人算过一笔账：从保险公司“买”，年均几百万元；社保部门自己做，至少1000万元以上。
其次是提升了基本医疗保障服务的可持续性。试点地区的公司、医院、医保局大多实施数据共享。此外，具有医学专业背景的“保险专员”从患者入院起就跟踪用药诊疗情况。“实时监控”和“现场管理”，有效地控制了挂床骗保、过度医疗等行为，减少了医保基金的“跑冒滴漏”。
还对公立医院改革产生了“倒逼”推力。在“江阴模式”中，政府充分开掘保险公司的风险管控能力，不仅授权公司监控医院的药物采购，还鼓励保险公司根据病人数、发病率等历史数据，在住院总量、医保基金费用总量上，对医院分级别下指标，医保部门同时配套奖惩细则，鼓励“大医院治大病”、“基层医院收治普通患者”。该做法一举四得：控制了医保工作费用成本，更多的结余基金被用于提高居民报销额度，遏制了以药养医，促进了乡镇医院专科诊室发展。
商业机构搭平台，还推动了基本医疗保障城乡统筹。得益于保险公司的服务网络优势，“晋江模式”不仅实现了基本医疗保障本地居民“城乡一体、均等享受”，还将外来务工人员纳入社会医疗保障，享受同等待遇。
“政府向市场‘买服务’不是撂挑子，而是为实现更高层次的管理：把各部门从日常性事务工作中解脱出来，更专注于宏观层面政策的制定、规划指导、监督管理工作。”南开大学保险系主任江生忠说。
引入商业服务的试点地区，其基本医保服务制度普遍采取了“三角架构”——征、管、监分离：社保、卫生部门负责制定政策与监督检查，财政部门负责基金征缴、建账，保险公司负责“站柜面”结报费用。互为支撑、互相监督的社会管理模式下，政府敢于放权到位，市场乐于服务到位，政策能够执行到位。
加“营养” 除“暗疾”
“左膀右臂”更有力
2012年8月30日，国家发改委、卫生部、保监会等六部门联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，将商业保险机构纳入到了大病保险的参与者之中。保监会陆续出台文件，对保险公司参与大病保险业务的资质、业务规范、服务标准等做出规定。保险业参与基本医疗保障服务，终于从“摸着石头过河”转为“大踏步前进”。
但是，让商业保险公司真正成为政府开展基本医疗保障工作得力的“左膀右臂”，还得加“营养”，除“暗疾”。
一是地方政府需转变观念。保监会有关负责人表示，目前许多地方政府坚持基本医疗、大病险“一手抓”，并不认同商业保险机构的专业优势。
二是亟需税收优惠政策支持。较之国外，目前我国对个人购买商业养老和健康保险的税收优惠政策尚为空白，团体养老保险也无法享受到企业所得税的优惠。
三是保险公司财务制度与地方医保资金管理制度还做不到“无缝对接”。大病保险基金运营多数由政府、企业共担经营风险。由于保险公司的当年利润必须上交至总公司，“大病基金”亏空时，会面临从保险总公司要不回“上年利润”的尴尬，基金盈亏调节机制需要进一步完善。
四是保险业要厘清基本医疗保障服务与商业保险服务的“利益边界”。各公司通过参与基本医疗保障服务，掌握了城乡居民的资料信息。家庭成员的年龄构成、收入状况等，都是其开拓市场的宝贵资源。某些地方政府向参保公司承诺，在“约束期”后，保险公司可以在经办基本医疗保险的同时，开展商业保险服务。“这种情况下，必须强化制度，比如坚决惩治电话扰民行为，在允许推销的情况下也要落实电话录音、按期回访、投保人签字等措施，严防误导销售。”江生忠说。
《 人民日报 》（ 2013年08月07日 02 版）
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